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九江市城镇职工基本医疗保险政策指南

温馨夜诊:21:00-08:00发布时间:2015-11-17 11:01:35

    1、什么是基本医疗保险制度?

    基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建成立医疗保险基金,用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖,保障职工基本医疗需求;基本医疗保险费由单位和个人共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合,分别核算、互不挤占。

    2、什么是个人帐户?

    个人帐户是医疗保险经办机构为每位参保人建成立的一种特殊帐户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个帐户,只能用于支付参保人本人的医疗费用,不能提现或挪作它用。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

    3、什么是统筹基金?

    统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分,统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理,统一使用。一般占单位缴纳基本医疗保险费的70%左右,由参保人共同拥有、调剂使用、体现医疗保险的共济性。

    4、什么是起付标准?

    统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前,职工个人需先用个人帐户或现金支付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按比例给付的标准(一般为当地上年社会平均工资10%左右)。

    5、什么是最高支付限额?

    最高支付限额就是通常所说的统筹基金给付“封顶线”,是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的4倍,超过最高支付限额以医疗费用,由大额医疗补助保险等途径解决。

    6、什么是诊疗项目?

    基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

    1)临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目。

    2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

    7、什么是基本医疗保险服务设施?

    基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务调施。

    8、什么是大额医疗补助保险?

    大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段,逐步建立起的以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度,是第一层面,而第二层面即大额医疗补助保险,是为了满足劳动者更高层的医疗需求,是对现有医疗保险制度的有益补充,使得社会医疗保险制度更加完善,涉及面更广,形成一个有机的整体。

    9、基本医疗保险缴费额是怎样规定的?

    用人单位以国家规定的职工工资总额为基数,按7%的比例缴纳;在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数,按2%的比例缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。比如:张某,在职职工,核定月缴费基数为800元,每月缴费额应为:800×2%=16(元)。全年缴费额应为:16×12=192(元)。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴纳和个人缴费),由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资的60%为基数代为缴纳。

    10、个人帐户资金计入比例是多少?

    个人帐户资金,以本人缴费工资总额的下列比例计入:40岁以下的,按2.7%计入;41岁至50岁的,按3.0%计入;51岁以上的,按3.6%计入;退休人员按本人养老金的5.0%计入。

    如张某53岁,月缴费基数为800元,个人帐户每月计入金额应为:800×3.6%=28.8(元),全年计入金额应为28.8×12=345.6元。

    11、个人帐户的转移和继承。

    职工调入、调出本市时,由单位到医疗保险经办机构办理申办、注销手续和办理资金转入、转出;职工和用人单位终止劳动关系时,由用人单位到医疗保险经办机构办理结算手续,个人帐户结余资金可继续使用;职工死亡后,所在单位应及时办理注销手续,个人帐户结余资金由合法继承人使用,没有合法继承人和直系亲属的,节余资金划入统筹基金。

    12、就医注意事项

    1)住院治疗疾病必须符合《九江市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》,病种以出院第一诊断为准。病种目录以外的疾病参保人要求住院治疗和在非定点医疗机构就医的医疗费用由个人负担。

    2)参保患者门诊做特殊项目检查治疗和住院治疗时必须持专用病历、IC卡办理挂帐手续,未办理挂帐手续所发生的医疗费用由责任方承担。

    3)住院交付押金首次为1200元,以后根据患者病情和所发生的医疗费用由医院医保办通知患者补交,原则上押金为患者所发生医疗费用需个人承担部分。

    4)参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品,取药时应先经过医院医保审方处的审核,使用药品目录以外的药品,费用完全由个负担。

    5)参保患者住院期间,每天发生的医疗费用由医院记载在《住院收费明细卡》上,患者和家属应切记每天在明细卡上签字。

    6)患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上,并由患者或家属签字。

    7)参保职工住院期间,不得自费在门诊或院外购药。若因急诊或特殊情况需要,应由所住医院协调解决并挂帐。否则所发生费用由职工自付。

    8)参保职工住院期间欲赴其它定点医院进行所住定点医疗机构没有的检查、治疗时,必须经所住医院医保办同意后方可去做。否则费用自理。

    13、用药规定

    1)门诊用药规定

    医生不得开具与病情无关的药品;一次门诊不同科别不得开具相同药品;用药范围暂按《国家基本医疗保险药品目录》执行;每张西药处方限一至五个品种(肿瘤病人可至六个品种);每张中成药处方限一至三个品种;

    急诊处方药品用量一至三日;门诊常见病处方药品用量:西药、中成药限一至五日,中药汤剂限一至七日;门诊慢性病处方用药限十日用量;需长期连续服用同一类药物的慢性病(如高血压、糖尿病等)限十五天西药用量。

    2)住院用药规定

    住院用药范围同门诊;不得使用与诊断和检查结果无关的药品;出院带药不得超过本次住院诊治范围;带药限量为15天,肿瘤化疗为30天。带药品种一般限于5个品种,患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种,不得使用三种以上(含三种)同类药品。

    14、参保职工如何办理住院手续?

    1)职工持门诊专用病历和身份证到挂号处挂号,领取专用处方;

    2)持门诊专用病历和专用处方到就诊科室就诊;

    3)经医生诊断符合入院条件的收住入院,办理入院手续;

    4)从住院之日起,一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用,医疗保险经办机构一律不予支付。

    5)凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并与职工个人结算自付的费用。

    15、参保职工门诊就医程序怎样办理?

    1)持医疗保险专用病历持号,领取医疗保险专用处方及门诊病历(未发放IC卡的过渡时期,用本人身份证和专用病历为凭证领取专用处方);

    2)到相关科室就诊;

    3)持处方、化验单或检查申请表到划价处划价;

    4)在交费处用个人帐户资金或现金支付应由个人支付的费用。

    5)进行检查、化验、治疗或取药。

    费用结算

    1、门诊费用结算办法

    门诊除特检、特治、特殊病种及紧急抢救危重病种外,属基本医疗保险范围内的费用由个人帐户通过IC卡支付,个人帐户不足支付的由职工用现金支付。

    企业参保职工在过渡时期由个人垫付现金支付上述费用。结算时由参保单位医疗保险经办人员收集参保人员的专用处方、发票,并粘贴在个人帐户报销单上,于每季度最后一月下旬到市医保处保销。

    特殊治疗中门诊血透个人负担10%,统筹基金负担90%,其它特殊治疗、检查发生的医疗费个人负担30%,统筹基金负担70%。

    2、住院费用结算办法

    参保职工出院需支付以下四部分费用:1)起付标准以下的费用;2)部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用;3)、起付标准以上、封顶线以下,应由个人自付部分的费用;4)、超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐,由市医疗保险经办机构按月与定点医院结算。

    3、职工住院治疗的记次办法

    1)住院次数按一个自然年度计算;

    2)门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的,从住观察室之日起按一次住院对待;

    3)职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的,按出院日所在年度结算;

    4)职工连续住院三个月作为一次住院,超过三个月的,每三个月作为一次住院。

    4、统筹基金的起付标准是怎样规定的?

    统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前,职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定比例给付的标准,在一个统计年度内,职工住院或门诊抢救特殊病种目录疾病,按发生次数确定统筹基金起付标准:

    医院级别 起付标准

    第一次住院 第二次住院 第三次及其以上住院

    三级     10%          7%            5%

    二级     8%            5%            4%

    一级     6%            4%            3%

    5、在统筹基金起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用自付比例是多少?

    根据就诊的医院级别及医疗费额,由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法分担。具体如下表:

    治疗费用档次 职工个人自付比例(%) 退休人员个人自付比例(%)

    一级  二级  三级  一级  二级  三级

    医疗费用在起付标准以上至5000元  14  16  18  11  13  15

    5000元以上至10000元  12  14  16  9  11  13

    10000元以上至20000 元  10  12  14   7   9   11

    20000元以上 8   10   12   5   7   9

    门诊特殊项目就医规定

    1、门诊特检、特治项目(10项)

    计算机体层摄影(CT)和单光子射电子计算机扫描(SPECT);核磁共振显影(MRI);心脏彩色B超;经颅彩色多普勒血管检查(TCD);电子胃镜;结肠镜;动态心电图;高压氧舱;体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;体外射频治疗前列腺肥大。

    2、门诊特殊病种目录

    门诊紧急抢救医治的范围:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

    重症监护的病种范围:凡昏迷或意识障碍,急性心肌梗塞,严重心律不齐,Ⅲ度房室传导阴滞,高血压危象,脑、心、肾等重大手术后,严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。

    属《住院病种目录》但不需住院治疗的病种:慢性肾功能衰竭门诊透析;肾移植用国产抗排斥药;肿瘤放化疗。

    3、门诊特检、特治、特殊病种审批程序

    1)门诊特殊检查、特殊治疗十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》,到医院医保办审批盖章,即可进行检查治疗。

    2)慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用抗排斥药、肿瘤放化疗由医师根据 病情开具《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查(治疗)项目结算表》,由医院医保办签署意见后,到市医疗保险经办机构审批登记,方可进行检查治疗。

    4、门诊特检、特治、特殊病种费用结算

    特检、特治、特殊病种项目经审批同意后,所发生的费用由职工缴纳现金或通过刷卡由个人帐户支付个人自付部分费用,剩余部分的诊疗费用由施治的医疗机构挂帐,每月底与医疗保险经办机构结算。

    5、门诊紧急抢救特殊病种的规定

    门诊紧急抢救及需重症监护的患者,应及时到就诊医院的医疗保险管理办公室登记,并在7日内将门诊病历等相关资料上报医疗保险经办机构审批登记。未及时上报并超过7日以上的,费用自理。

    门诊紧急抢救危重病种所发生的医疗费,按住院标准挂帐结算。门诊紧急抢救后转住院的患者,其在门诊诊治所发生的医疗费,要并入住院费用中,按一次住院对待。市外转诊规定

    1、转诊条件:经本市三级医院多次检查会诊仍未确认的疑难病症;患者病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行检查治疗的项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员;转入医院治好的疾病。

    2、市外转诊需经治医院审批,医疗保险经办机构备案。

    3、市外转诊原则是转上不转下,转诊医院必须是公立医院;市外转达诊按病情只能选择一所医院,如需转第二所医院,必须有第一所医院的转达诊证明,转诊时间一般不超过30天,最长为三个月,超过三个月的应凭转诊医院的证明,经本市原转出医院同意并办理延期手续。

    4、市外转诊费用个人先垫付,出院后凭病案首页、长期、监时医嘱(复印件)、住院费用分解单及发票到医疗保险经办机构,按本市基本医疗保险规定进行统一结算,费用由转出医院和市医保处共同分担。

    诊疗服务项目范围

    1、需个人自付30%的诊疗项目

    1)门诊10个特检、特治项目;

    2)门诊肿瘤放、化疗;

    3)治疗费用高于常规治疗费用50%的治疗项目(常规治疗技术能够医治,本人要求采用高新技术设备医治的,其超出常规治疗费用以上的部分全部由本人负担);

    4)安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器;购置器官、材料及施行人体器官、组织移植等手术费用;

    5)肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治疗项目;

    6)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;

    7)住院发生的可单独收费的一次性医用材料;

    8)紧急抢救危重病种符合规定使用人血白蛋白、脂肪乳新鲜全血等项目。

    2、需个人自付10%的诊疗项目

    1)门诊的血液、腹膜透析;

    2)肾移植后门诊用抗排斥药。

    3)统筹基金不予支付费用的诊疗项目

    服务项目类: 1)未列入基本医疗保险《住院病种》和《特殊病种》范围的疾病诊疗费用; 2)持号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费; 3)非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费;非疾病治疗项目类: 1)各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术; 2)各种减肥、增胖、增高项目等; 3)各种健康体检、预测、指脉仪、经络诊断议、微循环检查议等费用; 4)各种预防保健性的诊疗项目:保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断议检查费; 5)各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费; 6)戒烟、戒毒的费用; 7)打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。

    诊疗设备及医用材料类: 1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪; 2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具; 3)各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械:药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪(器)、一次性导尿袋(器)、人工肛门袋; 4)除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

    治疗项目类: 1)各类器官或组织移植的器官或组织源; 2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植(如心、肝、肺等器官移植); 3)近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗牙科整畸、牙科烤瓷; 4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。 其它项目类: 1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目; 2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 患者在住院期间有哪些权利和义务

    权利: 1、有按规定进行挂帐的权利; 2、有查询自已住院费用使用情况的权利; 3、有对《明细卡》不合理内容及收费拒绝签字的权利; 4、有对定点医疗机构违反医疗保险政策的行为进行投拆、举报的权利。 义务: 1、按规定在办理住院手续前到定点医疗机构医保办进行住院登记; 2、缴纳个人自付部分的押金; 3、按有关规定在《明细卡》及《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上签字; 4、办理出院手续时缴清起付标准个人近按比例自付及自费的医疗费用; 5、配合医保办机构处理相应事务。临时赴外人员就医规定

    因工作出差和赴外地探险亲的参保职工,患急诊或慢性病急性发作在市外医院就诊的,必须在入院后七日内向所在单位报告,并由所在单位报告市医疗保险经办机构。

    因工出差和赴外地探亲的参保职工只能报销一所公立医院的医疗费用,如出现多所医院的医疗费单据,必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在个体诊所就医发生的医疗费用不予报销。

    因工出差和赴外地探亲的参保职工报销医疗费用时,须提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱单(复印件)、住院费用分解单、住院票据、所住医院级别证明等材料及疾病诊断证明书,其发生的医疗费用按照我市医疗保险报销的范围和规定报销。大额医疗补助保险政策

    1、大额医疗补助保险缴费额 大额医疗补助保险缴费标准为8元/人、月。

    2、大额医疗补助保险赔付额 职工基本医疗保险统筹支付限额以上的医疗费,由市医疗保险经办机构赔付80%,个人自付20%。 大额医疗保险支付医疗费用的额度随着社会平均工资的变化每年做适当调整。

    3、大额医疗补助保险基金的使用 参保职工医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后,定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人,由患者本人、亲属或其单位提出使用大额医疗补助保险金的申请,经医疗保险经办机构批准后,医疗机构继续治疗,费用记帐,出院时统一与医疗保险经办机构结算。驻外人员医疗保险就医规定

    1、驻外人员范围 1)退休、退职人员以及提前退养、内退回原籍或异地安置人员; 2)长期在外地工作、流动作业、学习、探亲连续超过一年以上的人员。(不含各类性质出国、出境人员)

    2、就医管理 1)驻外人员可视自已的具体情况,按照方便就医的原则,选择当地公立医疗机构作为本人的定点医疗机构,原则上不能突破5所; 2)驻外人员应持本人〈〈专用病历〉〉在选定医院进行检查治疗,因病情需要住院治疗时,必须在入院3日内向其所在单位报告,由单位于3日内向市医疗保险经办机构报告登记。

    3、费用结算 1)普通门诊和门诊特殊项目发生的医疗费用由本人提供相关处方、门诊抢救病历复印件、检查报告单复印件、医疗费用明细单、有效费用票据,按季度寄回原单位,由单位汇总,统一报九江市医疗保险经办机构,按九江市的医疗保险政策规定进行审核报销。 2)驻外人员在驻地医院发生的住院医疗费用,由本人提供病案首页、长期、监时医嘱单(复印件)、医疗费用明细单(或治疗费分解单)、病历复印件、有效费用票据及所住医院级别证明、按季度寄回原单位,由单位汇总,统一报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据患难与共者病情,按照该病种在九江市当年的平均费用标准,按统筹基金应支付部分给予定额报销。 3)异地安置的退休、退职或退养回原籍人员,由市医疗保险经办机构将其个人帐户余额一次性发经本人,以后的个人帐户余额按年度返还原单位,由单位发给本人,用于门诊普通检查、治疗费用。 4)驻外人员中长期固定在某地工作的,如当地已建立医疗保险制度的,也可由所在单位为该部分职工办理参加当地医疗保险的手续,其各种就医办法与医疗保险待遇,执行当地的医疗保险政策规定(若无法在驻地参保的,仍按九江市的办法执行)。

处罚规定

    1、用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册,材料或者有其它行为造成医疗保险费迟交的,从欠缴之日起,每日加收2%的滞纳金外,对直接负责的主管人员和责任人员处以500元—20000元的罚款。

    2、用人单位或个人伪造、涂改处方、单据等凭证,虚报冒领医疗费的,医疗保险经办机构除如数追回已支付的医疗费外,对当事人处以500—1000元的罚款,对单位处以5000—20000元的罚款。构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。

    (转自九江市医保中心网站)

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